把自己的医保卡转借他人，拿医保卡兑付现金或购买日用品，自称“医疗机构”免费体检送好礼，拿老人医保卡挂名住院……注意了！这些行为都涉嫌医保诈骗！针对全市目前医保基金监管中存在的突出问题，自8月15日起，在全市范围内深入开展欺诈骗保“十项整治”行动。

聚焦“以老养医”问题 常态化开展专项整治

【资料图】

全面梳理排查辖区内医疗机构内设养老机构、养老机构内设医疗机构、医疗机构举办或收购养老机构等情况，建立养老机构管理、服务人员台账，检查相关手续是否合规，界限是否清晰，医疗机构与养老机构之间是否存在利益输送等情况。重点整治有组织安排养老机构内老人高频就医，套取、骗取医保基金等违法违规行为。完善医保服务协议，把好医保定点“准入关”。医养区域设置不清、管理混乱的不予医保定点。已纳入医保定点的，督促限期整改。

聚焦“以困养医”问题 常态化开展专项整治

加强对医疗救助对象人员就医情况数据分析和监测，将接诊住院病人中医疗救助对象占比明显高于正常水平的医疗机构列为重点监管对象，督促其限期整改，重点整治有组织拉拢病人住院，现金（实物）返还或减免自付费用等违规行为，以及过度利用、滥用医疗救助对象医保政策，虚支、冒领医保基金等违法违规行为。探索实施医疗救助对象住院按区域规划定点管理。

聚焦高频就医问题 常态化开展专项整治

通过数据分析，对收治异常频繁住院患者的医疗机构开展专项检查，开展诱导、误导或有目的安排医疗救助对象虚假住院、挂床住院、超期住院、频繁住院人员调查走访，不符合入院指征且高频住院的参保患者暂停其医保住院联网结算，实行手工报销。对违规、虚假开具诊断、检查证明的医保医师暂停医保处方资格。对住院患者群体过分集中、占比较高、明显异常的医疗机构暂停医保协议，并开展专项检查整顿。排查医托线索、调查入院过程，重点查处是否有挂床住院、降低住院门槛等情况。

聚焦高值耗材问题 常态化开展专项整治

通过数据筛查，梳理医疗机构高值耗材使用情况，重点检查是否将医保目录外的耗材串换成目录内的耗材进行报销，是否同品种耗材采购来源单一以及全部采购同品种高价耗材，是否将低值收费耗材串换成高值收费耗材或者将未实际使用的医用高值耗材计入患者医疗费用等情形。

聚焦高价药品问题 常态化开展专项整治

对医保结算费用排名靠前的药品使用情况进行监测，通过调取医疗机构进销存记录和财务账目进行比对，核实药品的真实使用记录。重点检查是否同品种药品采购来源单一以及全部采购同品种高价药品，是否存在无指征使用药品、滥用药品等情形。

聚焦违规收费问题 常态化开展专项整治

对照省医保局、省卫健委公布的《江苏省医疗服务价格项目目录》和省医保局公布的《定点医疗机构规范医疗服务收费行为目录》，重点对医疗机构是否存在超标准收费、重复收费、串换收费、超限定支付范围使用药品，村卫生室高频集中刷卡、分解处方诊疗套取医保基金，药店串换药品销售、未凭处方销售处方药品等违规行为开展专项检查。

聚焦违规转诊问题 常态化开展专项整治

开展异地就医备案“回头看”，对2022年以来备案病种进行梳理，确定不合规转诊备案病种，调查经办人员办理过程，依法依规追究相关人员责任；对拥有转诊权限的定点医疗机构开展检查，检查结果与预算总额和年终清算挂钩。重点整治非必须、不合理转外就医行为，人情备案、事后备案、违规备案等乱作为现象，引导备案病种清单之外的常见病在市内分级合理诊疗。

聚焦诱导住院问题 常态化开展专项整治

对定点医疗机构住院数据信息进行筛查，筛查住院频次较高、入院时间较为集中、出院结算金额接近的疑似违规住院结算数据，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，重点打击利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院骗取医保基金的行为。

聚焦高套分值问题 常态化开展专项整治

建立日常病案审核机制，通过智能监管系统，运用大数据技术，对定点医疗机构病例组合指数增长率异常、偏差病例数量占比异常、总分值增长率异常、例均分值增长率异常等进行数据分析，筛查高套分值病例，组织专家评审，确认高套分值违规行为，加大处罚力度，实行违规金额、预算总额“双扣双减”，狠刹技术手段违规。

聚焦医保基金使用腐败问题 常态化开展专项整治

针对医药机构违规使用医保基金，公立医疗机构无正当理由不通过医药集中采购平台采购药品和耗材，诱导、协助他人冒名或虚假就医，虚记精神状况监测、血液透析、针灸、推拿等诊疗服务次数，篡改肿瘤患者基因检测结果，引导患者到院外自费购买药品等过程中的腐败问题进行重点整治。（赵欣 沙俊香）

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